Durante años hemos aprendido a reconocer con relativa facilidad cuándo una persona entra en una crisis de salud mental. Identificamos el episodio agudo, buscamos controlar los síntomas, utilizamos medicamentos cuando están indicados, recurrimos al especialista y, en determinadas circunstancias, a la hospitalización. Mucho más difícil ha resultado responder qué sucede después. Cuando la agitación disminuye, el delirio cede o la persona abandona el hospital, el sistema suele considerar que una parte importante de su trabajo ha concluido. Para quien vive una enfermedad mental grave, sin embargo, es precisamente entonces cuando comienza otra batalla.
La lectura de Un nuevo modelo de atención a personas con enfermedad mental grave en la República Dominicana, del psiquiatra José Mieses Michel, devuelve esa pregunta al lugar que merece. El valor principal de su propuesta no está en negar la medicina, el tratamiento farmacológico o el hospital, sino en recordarnos que ninguno de ellos, aisladamente, puede constituir el destino final de una política de salud mental, porque controlar síntomas es indispensable pero recuperar una vida exige bastante más.
Una persona puede estar clínicamente estabilizada y continuar, no obstante, socialmente enferma, recibiendo sus medicamentos mientras pierde el empleo, saliendo de un hospital hacia una familia agotada que desconoce cómo acompañarla o sosteniendo una consulta programada sin el dinero necesario para llegar a ella, y puede incluso encontrarse libre de una crisis inmediata y permanecer aislada, sin vivienda adecuada, sin relaciones significativas y sin posibilidades razonables de reinserción. Medir el éxito exclusivamente por la reducción de síntomas deja fuera precisamente aquello que determina si la recuperación será posible.
Mieses propone desplazar ese centro de gravedad, de modo que el resultado que importa deje de ser únicamente clínico y pase a incluir funcionamiento social, autonomía, relaciones, trabajo, vivienda, inclusión y ejercicio efectivo de derechos, un desplazamiento que trasciende lo semántico porque, al cambiar aquello que entendemos por resultado, cambia necesariamente la organización de la atención.
Una de las ideas más fecundas de su propuesta está en entender la comunidad como el espacio donde transcurre la mayor parte de la enfermedad, de la recuperación y de la vida de una persona, y no como el lugar al cual se la envía una vez tratada, razón por la cual el centro comunitario de salud mental, lejos de reducirse a un consultorio psiquiátrico colocado fuera del hospital, debe conocer la población de un territorio, identificar necesidades, acompañar casos complejos, responder a crisis, realizar atención domiciliaria, apoyar a las familias, desarrollar rehabilitación y vincularse estrechamente con la atención primaria y con los hospitales cuando estos resulten necesarios.
El cambio también modifica la distribución de responsabilidades, pues mientras en el modelo tradicional buena parte del poder terapéutico se concentra alrededor del especialista que recibe al paciente cuando este logra llegar a su consulta, en el enfoque comunitario la responsabilidad corresponde a un equipo que combina conocimientos de psiquiatría, psicología, enfermería, trabajo social, rehabilitación y otras disciplinas, porque la complejidad de una enfermedad mental grave difícilmente cabe dentro de una sola profesión.
Existe además un desplazamiento todavía más importante, pues el sistema deja de limitarse a esperar la demanda y un equipo responsable de una población pasa a conocer qué ocurre en ella, quiénes están abandonando tratamiento, quiénes presentan mayor deterioro, qué familias se encuentran desbordadas, dónde aparecen barreras sociales y cuáles condiciones aumentan el riesgo de recaída, una mirada que convierte la salud mental comunitaria en algo próximo a una verdadera gestión poblacional más que en una simple suma de consultas.
La relación con la atención primaria merece particular cuidado, porque resulta fácil escribir que el primer nivel debe detectar, prevenir, tratar, acompañar, visitar hogares, rehabilitar y coordinar, y bastante más difícil disponer de las capacidades para hacerlo, ya que una función consignada en una norma no equivale a una capacidad instalada y, sin personal suficiente, formación continua, tiempo clínico, medicamentos, información, supervisión y acceso oportuno al especialista, la transferencia de responsabilidades puede terminar siendo apenas una declaración administrativa.
Queda de esa constatación una enseñanza que trasciende la salud mental y según la cual no podemos descentralizar responsabilidades sin descentralizar también capacidades, de manera que la atención primaria necesita fortalecerse sin quedar abandonada frente a problemas cuya complejidad excede sus recursos, mientras el centro comunitario especializado puede convertirse justamente en la bisagra entre el primer nivel y el hospital, ofreciendo apoyo técnico, referencia y contrarreferencia, seguimiento y respuesta ante situaciones de mayor intensidad.
Tampoco sería sensato interpretar la propuesta comunitaria como una cruzada contra la hospitalización, porque hay momentos en que la persona necesita protección, estabilización intensiva y atención hospitalaria, y el problema aparece más bien cuando el hospital se convierte en la respuesta predominante para condiciones cuya evolución se juega durante meses o años fuera de sus paredes, lo que exige que una política moderna reserve la hospitalización para aquello que realmente la requiere y construya alrededor de ella alternativas capaces de sostener la continuidad.
La discusión conduce inevitablemente hacia los determinantes sociales, pues pobreza, desempleo, violencia, educación insuficiente, vivienda inadecuada, aislamiento y fragilidad de las redes familiares constituyen factores capaces de agravar la enfermedad mental, dificultar la adherencia, aumentar la discapacidad y hacer prácticamente imposible la recuperación, de manera que hablar de rehabilitación laboral, apoyo residencial o fortalecimiento familiar reconoce que la medicina tiene límites y que la recuperación exige conexiones institucionales más amplias, más allá de cualquier intento de medicalizar los problemas sociales.
Este punto resulta particularmente relevante para la República Dominicana, donde durante años hemos acumulado leyes, normas, planes y declaraciones que reconocen la importancia de la atención comunitaria, la atención domiciliaria, la rehabilitación y la integración de los servicios, y donde el propio Mieses recupera antecedentes nacionales que demuestran que muchas de estas ideas no son desconocidas para nuestro sistema, de modo que la pregunta incómoda apunta menos a por qué nunca pensamos en ellas que a por qué tantas veces hemos logrado formularlas sin conseguir implantarlas plenamente.
Ahí puede encontrarse el verdadero desafío, porque el país necesita, más que otro documento que describa el modelo deseable, transformar esos principios en capacidades concretas, lo cual obliga a saber cuántos centros comunitarios hacen falta, qué población debe corresponder a cada uno, cuántos profesionales requieren, cómo se organizan las guardias, quién recibe atención domiciliaria, cómo se estratifica el riesgo, qué indicadores miden recuperación, cómo se financian los servicios y qué resultados justifican continuar invirtiendo en ellos.
Ese trabajo todavía está por hacerse en toda su profundidad, sin que ello invalide la propuesta de Mieses, que queda situada más bien en el punto exacto donde una idea sanitaria debe encontrarse con la gestión, la economía, la epidemiología y la política pública.
Convendría, en ese sentido, empezar por una definición más exigente del éxito, pues una persona con enfermedad mental grave no debería considerarse recuperada únicamente porque dejó de estar hospitalizada o porque disminuyeron sus síntomas, y el verdadero resultado debe preguntarnos cuánto de su vida pudo recuperar, cuánto sufrimiento evitamos, qué autonomía conserva, cuáles vínculos reconstruyó y qué oportunidades tiene todavía por delante.
La salud mental comienza mucho antes de una crisis y continúa mucho después de que esta termina, y comprenderlo obliga a mirar más allá del hospital y del diagnóstico, para volver al territorio, a la familia, al trabajo, a la vivienda, a la comunidad y, en última instancia, a la persona misma.
