Dr. Rafael Montero
Salubrista, Investigador, Experto en Seguridad Social y Gestión de Proyectos
Docente de la Escuela de Salud Pública
Candidato a Decano FCS/UASD 26/30
En un momento de crecientes tensiones entre prestadores, afiliados y aseguradoras, la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) ha sacudido el tablero con una propuesta técnica que promete reconfigurar el modelo financiero de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS): ajustar la cápita que reciben por cada afiliado tomando en cuenta el riesgo según edad y sexo. Con ello, se reabre el debate acerca de las ganancias que reciben las ARS.
Hasta ahora, la cápita vigente —RD$1,683.22 mensuales por asegurado del régimen contributivo— se calcula de manera estandarizada, sin distinguir si se trata de un joven sano de 25 años o un adulto mayor con múltiples comorbilidades. La nueva propuesta busca corregir esa homogeneidad en favor de una mayor equidad en la gestión del riesgo y una mejor distribución de los recursos del sistema.
Aunque parece una novedad en el Sistema Dominicano de Seguridad Social, este tipo de ajuste ya se aplica en varios países. La pregunta obligada es: ¿por qué el órgano regulador no había considerado antes esta propuesta técnica para una redistribución más equitativa de las ganancias de las ARS?
En países como Colombia —modelo que supuestamente hemos “copiado”— la cápita se ajusta por edad, sexo, zona geográfica (rural/urbana) y tipo de afiliación (subsidiado o contributivo). En los Países Bajos (Holanda), donde se maneja un modelo privado regulado, desde 1993 se redistribuye en función de edad, sexo, diagnóstico y uso previo de medicamentos. En Alemania, con un modelo público, se ajusta además por diagnóstico de enfermedades crónicas y costos médicos previos. En Chile también se aplica este método. Entonces, ¿desconocía la Superintendencia estos modelos o primaron los intereses sobre la discrecionalidad de los anteriores superintendentes?
¿Qué implica el ajuste por riesgo?
El ajuste por edad y sexo es una herramienta ampliamente conocida en sistemas de salud modernos. Se basa en una lógica sencilla: las personas mayores y las mujeres en ciertas edades tienen más probabilidades de requerir servicios de salud. Por tanto, las ARS que gestionan poblaciones más vulnerables deberían recibir una cápita mayor que aquellas que atienden a poblaciones jóvenes y sanas.
Según la SISALRIL, aplicar este modelo permitiría hacer más justa la asignación de recursos, eliminando los incentivos perversos que hoy podrían llevar a algunas ARS a favorecer afiliados de bajo riesgo. Además, se reduciría la concentración de pacientes complejos en unas pocas aseguradoras.
Las preguntas incómodas
Esta propuesta técnica tiene profundas implicaciones políticas y económicas. La primera pregunta que surge es: ¿por qué no se implementó antes, si desde hace años se conocen sus beneficios? Una posible respuesta es la resistencia de las propias ARS, que durante más de dos décadas han operado con altos niveles de rentabilidad bajo el modelo actual.
¿Qué tan rentable es el negocio de las ARS?
Según datos de la Dirección General de Impuestos Internos (DGII), en los últimos cinco años las principales ARS privadas han reportado ganancias netas anuales consistentes, con márgenes que superan, en muchos casos, los estándares internacionales del sector asegurador. A esto se suma el cuestionamiento por la opacidad en los gastos administrativos y en la rendición de cuentas sobre los beneficios.
¿Cómo afectaría el cambio a las ARS?
De aplicarse la propuesta de la SISALRIL, las ARS con carteras más saludables verían reducidos sus ingresos, mientras que otras, hoy más castigadas por el sistema, se beneficiarían. Este reequilibrio podría generar una reconfiguración del mercado, aumentar la competencia por grupos poblacionales de alto riesgo y forzar una revisión del modelo de gestión.
Asimismo, las aseguradoras estarían obligadas a reforzar sus estrategias de atención primaria, prevención y control de enfermedades crónicas, ya que el costo de no hacerlo sería mayor. En otras palabras, el cambio podría inducir una mejora en la calidad del servicio, aunque también existe el riesgo de que algunas empresas menos eficientes enfrenten dificultades financieras.
Lo que está en juego
Más allá de los números, lo que se debate con esta propuesta es el verdadero rol de las ARS en el sistema de salud dominicano: ¿son simples intermediarios con fines de lucro o gestoras activas del riesgo sanitario?
La decisión de aplicar o no el ajuste por edad y sexo no solo modificará flujos financieros, sino que determinará si la promesa de un sistema más justo, solidario y centrado en las necesidades reales de los afiliados se convierte en realidad o queda como un ideal aplazado.
La SISALRIL ha dado el primer paso. Ahora el país espera las reacciones del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), de las propias ARS y de los actores políticos, quienes no podrán ignorar que, en tiempos de reforma, la salud no puede seguir siendo solo un buen negocio.
En este artículo hemos dejado más preguntas que respuestas. Se abre el debate. Invito a los decanos de las Facultades de Economía y Salud de nuestra Universidad Autónoma de Santo Domingo, así como a los demás aspirantes a la posición, a organizar una mesa de diálogo desde la academia. Es momento de aportar luz al debate, más allá de los intereses sectoriales. Tal vez ha llegado la hora de repensar el modelo y centrarlo verdaderamente en la satisfacción de las necesidades de salud de la población, entendida esta como un bien público y un derecho fundamental.
Como decía un programa de mi infancia: Sea usted el jurado.
