Entrevista exclusiva con el Dr. Pedro Ramírez Slaibe.
PRIMERA PARTE.
Mucho se ha hablado en el país acerca de cómo enfrentar el elevado gasto del bolsillo que ya absorbe más del 40% del gasto de bolsillo de los ciudadanos, de acuerdo al “Estudio Multidimensional” publicado por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) en 2022.
Esto es, 10 puntos porcentuales por encima del promedio que destinan los latinoamericanos, de un 30% y duplica lo que destinan los residentes en los países miembros de esta entidad para su acceso y cobertura.
El jefe del Centro de Desarrollo de la OCDE para América Latina, Sebastián Nieto, consideró como “bastante elevado este gasto”, que afecta directamente a los ciudadanos en los quintiles de ingreso más bajos, y los consideró uno de los principales retos que deben afrontar las autoridades para garantizar el bienestar social en el país.
Expertos nacionales como Magdalena Rathe, han indicado que la Organización Panamericana de la Salud, recomienda a la República Dominicana aumentar al menos hasta un 6% del PIB en el gasto público de salud.
Mientras tanto el debate sobre cuándo será implementado de hecho y de derecho la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS) en la República Dominicana, los usuarios pasan mil vicisitudes para accesar a los servicios de salud tanto de la Red Pública como privada.
A pesar de que organismos como el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), a través de la Resolución No.431-02, del 19 de octubre de 2017, ratificó el “Primer Nivel de Atención como Puerta de Entrada a los servicios del Plan Básico de Salud, en los diferentes Regímenes del Seguro Familiar de Salud”, la APS permanece durmiendo el sueño eterno.
A tal efecto quisimos hablar con conocedores del tema y pudimos hablar con el Dr. Pedro Ramírez Slaibe, especialista en Medicina Familiar, graduado en la Universidad Autónoma de Santo Domingo con Maestría en Alta Dirección. Es miembro de la Fundación José Ortega y Gasset y ha sido coordinador de la maestría en Gerencia Moderna de Salud por la Universidad Católica Santo Domingo.
Slaibe fue entrevistado por SaludNews mientras ofrecía la conferencia “Medicina Familiar y Comunitaria, clave para un nuevo modelo de atención”, en el marco del XXI Congreso Internacional de Medicina Familiar y Comunitaria Sodomefyc 2023, celebrado recientemente y en el cual le fue dedicado un gran homenaje por su extraordinaria labor como médico familiar y experto en estrategias de salud.
–Doctor Ramírez Slaibe, qué ha faltado para la implementación de la AP en el país?
Si superamos las ambigüedades conceptuales que a través de estos casi cuarenta y cinco años han pretendido enmarcar la Atención Primaria de Salud (APS) y nos enfocamos en el conjunto de decisiones y acciones que han resultado de la interacción de actores políticos, sociales e institucionales, surge como imperativo consolidar y fundamentar las categorías que dan cuenta de la influencia de la priorización y la racionalización como tendencias globales en políticas públicas, de la participación del capital privado en la implementación de la agenda política en salud, así como de las distintas formas de participación y de representación social en la toma de decisiones y puesta en marcha de políticas y estrategias que cumplen con el objetivo de garantizar el derecho a la salud y alcanzar un mejor nivel de salud y bienestar.
De ahí que, la Atención Primaria de Salud (APS) es el resultado de una construcción social, política y técnica que procura el ejercicio efectivo del derecho universal a la salud, con especial énfasis en el acceso y cobertura a servicios de salud oportunos, integrales y de calidad, y a intervenciones efectivas sobre los determinantes sociales de la salud, como respuesta equitativa y eficientemente a las necesidades de salud de la población, sin dificultades financieras.
Claro, hago acopio de criterios de la OMS y UNICEF. A vision for primary health care in the 21st century: Towards UHC and the SDGs que muy bien nos pueden situar para comprender el contexto nacional.
La cuestión sobre qué ha faltado en la implementación de la APS en la República Dominicana nos lleva a señalar hacia una buena gestión del cambio que ‘desestructure’ la visión positivista dominante, marcadamente biológica y ‘medicalizada’, reproductora del modelo social de mercado dominante, centrada en la enfermedad y en la renta.
Se requiere una transformación que permita más y mejor salud con los escasos recursos que actualmente dispone el Estado, de tal manera que, al tiempo que agrega valor y mejores resultados, se alcanza equidad y calidad en los servicios prestados.
De igual modo, cabe sumar el predominio ideológico y cultural de la atención especializada, de los grandes centros científicos y tecnológicos y de las inversiones en tecnología de punta al servicio de la medicina de precisión. Esto es, la población dominicana otorga una baja valoración a la calidad de los servicios de salud y a la atención que se presta en el Primer Nivel de Atención (PNA) bajo la estrategia de Atención Primaria de Salud (APS) que se traduce en insatisfacción y desconfianza. Con interés similar se destaca el limitado estimulo de la inversión privada, atendiendo el riesgo que se asume y la rentabilidad que se pretende obtener.
Otro factor que ha dificultado la implementación de la Atención Primaria de Salud (APS) como elemento clave de la reforma de salud en la República Dominicana y el fortalecimiento del Primer Nivel de Atención (PNA) es la falta de talento humano con la formación, las capacidades, las competencias y el número requerido para abordar integralmente las necesidades de la persona, la familia y la comunidad.
Slaibe quien estuviera varios años trabajando en la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, conoce como el que más de una propuesta que fuera elaborada por esta entidad en 2018 y presentada al Consejo Nacional de la Seguridad Social, y que todavía permanece sin ser conocida por esta entidad.
–¿Qué pasó con aquella propuesta que pretendía impulsar Sisalril en 2018 y en qué consistía la misma?
A través de la Resolución del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) No.431-02, del 19 de octubre de 2017, este máximo órgano del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), ratificó el “Primer Nivel de Atención como Puerta de Entrada a los servicios del Plan Básico de Salud, en los diferentes Regímenes del Seguro Familiar de Salud” e instruyó a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) someter una propuesta “para la implementación de estrategias de Atención Primaria y del Primer Nivel de Atención como Puerta de Entrada” a los servicios del Plan Básico de Salud del Seguro Familiar de Salud en sus diferentes regímenes.
El 29 de octubre de 2018, un mes después de haber sido presentada por ante el Comité Interinstitucional de Salud y Riesgos Laborales, órgano consultivo, no deliberativo, creado por la Ley No.87-01 (Art.179), fue remitida la referida propuesta a la gerencia general del Consejo y en el mes de febrero de 2019 cuando trató de introducirse en las decisiones del CNSS, el Colegio Médico Dominicano (CMD) mostró su oposición firme ante la intención de iniciar con la estrategia de atención primaria en salud a través del cambio en la estructura y composición del grupo 1 del Catálogo de Prestaciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS) en el Seguro Familiar de Salud (SFS) para el Régimen Contributivo (RC), manteniendo su posición a favor de un inicio en el sector público para los afiliados del Régimen Subsidiado (RS), posponiéndose su conocimiento sin fecha cierta.
La propuesta en cuestión concibe al Primer Nivel de Atención (PNA) como la puerta de entrada a los servicios y coberturas de Plan de Servicios de Salud (PDSS) del Seguro Familiar de Salud (SFS) para los regímenes de financiamiento vigentes. Se enfoca en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, sin descuidar los aspectos relativos con dar respuestas al cuidado personal, las necesidades de salud y la demanda esperada en el curso de vida, potenciando los elementos que hacen parte de la estrategia de Atención Primaria de Salud (APS).
El modelo de Atención de Salud es foco de atención en lo atinente a la aplicación de la propuesta, garantizando la integralidad, continuidad y longitudinalidad de los servicios, asegurando el acceso sin barreras e independientemente de su capacidad de pago, impactando positivamente en el gasto de los hogares.
Propone la gestión compartida del riesgo en salud entre las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) e introduce la necesidad de diversificar las modalidades de contratación y los mecanismos de pago.
Su enfoque individual y familiar, considera la salud como un proceso transdisciplinar y continuo, y busca la atención a la salud antes de que aparezca la enfermedad. Su finalidad es agregar valor en términos de resultados, minimizando riesgos y reduciendo la variabilidad en el manejo de la enfermedad.
Procura la adscripción de la población afiliada y el núcleo familiar a un establecimiento de Primer Nivel de Atención, en el que tenderá acceso a prestaciones de salud sin copagos ni cuotas moderadoras. Los medicamentos de uso continuo serían garantizados para todo el ciclo de su utilización de acuerdo con lo establecido en las guías terapéuticas que apliquen. Las vacunas incluidas en el Programa Nacional de Inmunizaciones (PAI) y los medicamentos para el control de la Tuberculosis se dispensarán de acuerdo con las normas del ministerio de Salud Pública.
