El evento que el sistema financia es, casi siempre, la consecuencia de riesgos que no logró contener.
El aumento reciente de las angioplastias y la implantación de stents en la República Dominicana ha sido interpretado predominantemente bajo una narrativa de alto impacto que atribuye el fenómeno a la existencia de una estafa estructural dentro del sistema de seguridad social en salud. Si bien esta lectura encuentra respaldo en investigaciones en curso y en evidencia judicial que apunta a irregularidades en ciertos espacios, su adopción como explicación central resulta analíticamente limitada. Comprender la magnitud, persistencia y complejidad del fenómeno exige situar el análisis en un plano más amplio, donde confluyen determinantes epidemiológicos, incentivos económicos y fallas en la organización del sistema, que trascienden la mera atribución de responsabilidades individuales.
Los datos disponibles permiten establecer un punto de partida sólido. En 2025, el régimen subsidiado del Seguro Familiar de Salud (SFS) financió 2,853 angioplastias, con un gasto total de RD$2,519,665,808.75, lo que equivale a un costo promedio de RD$883,197 por procedimiento. En una población de 5,632,542 afiliados, esto representa una tasa de 50.7 angioplastias por cada 100,000 beneficiarios (Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales [SISALRIL], 2026). Si esta dinámica se proyecta de manera inercial, el gasto acumulado en angioplastias podría superar los RD$12,500 millones en el período 2026–2030, aun sin incorporar inflación ni crecimiento del volumen.
Este comportamiento no puede analizarse al margen de la carga de enfermedad subyacente. La República Dominicana presenta una mortalidad cardiovascular superior a 250 muertes por 100,000 habitantes, mientras que la prevalencia de hipertensión en adultos entre 30 y 70 años se sitúa en torno al 35.4%, con una incidencia estandarizada de enfermedad cardiovascular de aproximadamente 768 casos por 100,000 habitantes (World Heart Federation, 2023; Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana, 2024). Estas cifras ubican al país en un perfil epidemiológico de alta transición, donde la acumulación sostenida de factores de riesgo no controlados se traduce en un incremento progresivo de eventos coronarios.
Desde esta perspectiva, una parte del aumento en angioplastias responde a una necesidad clínica real. Un sistema que no logra controlar de manera efectiva la hipertensión, la diabetes y la dislipidemia enfrentará, de forma predecible, un mayor número de síndromes coronarios agudos. Sin embargo, esta explicación epidemiológica, aunque necesaria, no agota el problema. La evidencia internacional ha demostrado que la intervención coronaria percutánea (PCI) no reduce de manera significativa la mortalidad ni el riesgo de infarto en pacientes con enfermedad coronaria estable frente al tratamiento médico óptimo como estrategia inicial, aunque sí mejora los síntomas en pacientes seleccionados (Boden et al., 2007; Maron et al., 2020).
De aquí emerge una primera tensión estructural: la expansión de procedimientos no se traduce necesariamente en mejoras proporcionales en los resultados en salud.
Una segunda tensión se origina en la estructura de incentivos del sistema. En modelos de pago por servicio, el volumen de procedimientos tiende a expandirse en respuesta a incentivos económicos, con independencia de la necesidad clínica marginal. Este fenómeno, ampliamente documentado como demanda inducida por el proveedor, no requiere de una generalización del fraude para operar; basta con incentivos desalineados y mecanismos de control insuficientes (McGuire, 2011). En el contexto dominicano, la concentración de procedimientos en determinados prestadores y la variabilidad observada en la práctica clínica sugieren que esta dinámica podría estar presente en segmentos específicos.
La evidencia local refuerza esta lectura desde otra dimensión. Entre 2019 y 2024 se registraron 395,248 hospitalizaciones evitables en el país, equivalentes al 16% del total de egresos hospitalarios, con un costo estimado de RD$12.4 mil millones (Organización Panamericana de la Salud & Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, 2026). Este dato resulta particularmente relevante, ya que indica que una proporción sustantiva del gasto hospitalario está asociada a fallas en la prevención y en la atención primaria. En términos operativos, el sistema no solo interviene tarde, sino que financia, en su fase más costosa, eventos que en una proporción significativa pudieron haberse evitado.
A esta combinación de alta carga de enfermedad y debilidad en la gestión del riesgo se añade un tercer elemento: la posible existencia de prácticas indebidas. Investigaciones en curso han señalado casos de colocación de múltiples stents en un mismo paciente sin una justificación clínica claramente documentada, así como esquemas de referimiento asociados a incentivos económicos. Aunque estos casos no pueden generalizarse sin un análisis sistemático, su existencia introduce una fuente adicional de variabilidad clínica y riesgo financiero.
Desde un enfoque técnico, el problema central no reside en el costo unitario de la angioplastia, sino en la interacción entre frecuencia de eventos, severidad de los casos y capacidad de anticipación del sistema. Cuando la incidencia de eventos coronarios se mantiene elevada, el costo promedio por intervención es alto y la prevención no logra reducir de manera significativa su ocurrencia, la trayectoria del gasto se torna creciente y difícil de sostener.
En este contexto, la prevención adquiere relevancia estratégica, pero exige precisión en su diseño. El costo anual de un programa de manejo integral del riesgo cardiovascular puede oscilar entre RD$3,000 y RD$6,000 por paciente en escenarios locales, mientras que modelos internacionales como HEARTS han estimado costos de aproximadamente US$19.3 por paciente-año en atención primaria (World Health Organization, 2023). La evidencia sugiere que intervenciones de este tipo pueden reducir entre un 12% y un 25% los eventos cardiovasculares mayores mediante el control de la presión arterial, la reducción del colesterol LDL y la mejora de la adherencia terapéutica (Law et al., 2009; Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration, 2010).
Aplicado al contexto dominicano, esto implica que en una cohorte de 100,000 pacientes de alto riesgo con una incidencia anual de angioplastia del 1.5%, una reducción relativa del 18% en eventos evitaría aproximadamente 270 procedimientos al año, lo que equivale a un ahorro directo de RD$238 millones. Si la incidencia alcanzara el 2%, el número de procedimientos evitados ascendería a 360, con un ahorro estimado de RD$317 millones. Estos cálculos no incorporan costos indirectos ni hospitalizaciones evitadas, por lo que el impacto económico real podría ser aún mayor.
No obstante, estos resultados no son automáticos. La prevención indiscriminada tiende a diluir su impacto y no necesariamente genera ahorros netos en el corto plazo. Solo cuando se focaliza en poblaciones de alto riesgo, con seguimiento efectivo y adherencia sostenida, logra modificar de manera significativa la trayectoria del gasto.
La conclusión que se impone no es circunstancial ni coyuntural. El sistema dominicano no enfrenta un problema aislado de utilización de procedimientos, sino una configuración estructural en la que convergen una alta carga de enfermedad cardiovascular, incentivos que favorecen el volumen de servicios y una capacidad aún limitada para gestionar el riesgo de manera anticipatoria. En ese contexto, el fraude, cuando existe, no constituye el origen del problema, sino una manifestación agravada de sus debilidades.
La respuesta, por tanto, no puede agotarse en la sanción, aunque esta sea necesaria. Exige reordenar la lógica del sistema hacia la anticipación: fortalecer la auditoría clínica basada en evidencia, asegurar la trazabilidad de las decisiones terapéuticas, alinear los mecanismos de pago con resultados en salud y concentrar los esfuerzos preventivos en poblaciones donde el riesgo no controlado se traduce con mayor probabilidad en eventos de alto costo.
Mientras esta transición no ocurra, la trayectoria del gasto seguirá determinada menos por el costo unitario de las intervenciones que por la frecuencia con la que el sistema permite que estas se vuelvan necesarias.
En última instancia, la diferencia entre un sistema que interviene con eficacia y uno que realmente genera salud no reside en la sofisticación de los procedimientos que financia, sino en su capacidad para reducir la proporción de aquellos que llegan a ser imprescindibles.
Referencias
- Boden, W. E., et al. (2007). Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. New England Journal of Medicine, 356(15), 1503–1516.
- Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. (2010). Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol. The Lancet, 376(9753), 1670–1681.
- Law, M. R., et al. (2009). Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease. BMJ, 338, b1665.
- Maron, D. J., et al. (2020). Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. New England Journal of Medicine, 382, 1395–1407.
- McGuire, T. G. (2011). Physician agency. Handbook of Health Economics, 2, 461–536.
- Organización Panamericana de la Salud & SISALRIL. (2026). Hospitalizaciones evitables en República Dominicana 2019–2024.
- World Heart Federation. (2023). World Heart Observatory: Dominican Republic Profile.
- World Health Organization. (2023). HEARTS technical package for cardiovascular disease management.
