Las reformas sanitarias verdaderamente importantes no se distinguen por la magnitud del beneficio que anuncian, sino por su capacidad para sostenerlo en el tiempo. Bajo esa premisa debe analizarse la decisión de eliminar el copago para los afiliados del Régimen Contributivo del SeNaSa que reciban atención en los hospitales de la red pública, mediante la equiparación de las tarifas pagadas a estos establecimientos con las reconocidas a los prestadores privados.
Desde una perspectiva social, la medida merece una valoración inicialmente favorable. Reduce el gasto de bolsillo de los hogares, elimina una barrera económica para el acceso y fortalece el principio de protección financiera que constituye uno de los fundamentos del Seguro Familiar de Salud. En un país donde los gastos directos continúan representando una proporción importante del financiamiento sanitario, disminuir los desembolsos que realizan los pacientes constituye un objetivo legítimo de la política pública.
Sin embargo, toda decisión que amplía derechos permanentes debe responder una pregunta igualmente permanente: ¿Cómo se financiará de manera sostenible?
La discusión no puede reducirse a celebrar la eliminación del copago ni a advertir, de forma genérica, sobre un posible incremento del gasto. Debe comenzar por comprender la arquitectura económica del Seguro Familiar de Salud.
El Régimen Contributivo se financia mediante un pago capitado que el sistema transfiere mensualmente a las Administradoras de Riesgos de Salud por cada afiliado cubierto. En 2026, además, el Consejo Nacional de Seguridad Social introdujo un cambio de gran trascendencia técnica. Esto es, el per cápita diferenciado por edad y sexo, reconociendo que el riesgo sanitario no es uniforme y que asegurar a un adulto mayor con enfermedades crónicas exige un financiamiento distinto al requerido por una persona joven y sana. Ese ajuste fortalece la racionalidad actuarial del sistema y aproxima el financiamiento al riesgo esperado de cada cartera de afiliados.
En ese contexto surge una pregunta que todavía no ha recibido respuesta pública: ¿La eliminación del copago y la igualación de las tarifas hospitalarias fueron incorporadas dentro de la memoria actuarial que sustentó el nuevo per cápita o constituyen una obligación financiera adicional que deberá absorber el SeNaSa con sus recursos actuales?
Responder esa interrogante resulta indispensable para evaluar la sostenibilidad de la medida.
La dimensión financiera del problema tampoco es menor. El SeNaSa administra la mayor cartera de afiliados del país, con más de 7.6 millones de personas entre los regímenes Contributivo y Subsidiado. Solo el Régimen Contributivo supera 1.8 millones de afiliados, lo que representa alrededor de un tercio de toda la afiliación contributiva nacional. Considerando un per cápita promedio cercano a RD$1,887.54 mensuales, la masa anual de recursos administrada para esa población asciende a decenas de miles de millones de pesos. En un sistema de esa magnitud, variaciones relativamente pequeñas en la frecuencia de utilización, en las tarifas reconocidas o en la absorción de copagos pueden traducirse en impactos financieros de cientos o miles de millones de pesos al año.
Ello no significa que la medida sea financieramente inviable. Significa, simplemente, que su costo debe conocerse y demostrarse.
Hasta la fecha, la información pública disponible no permite establecer con precisión el costo anual esperado de la reforma. Tampoco se ha divulgado la memoria técnica que explique el comportamiento histórico de los copagos, el incremento proyectado de la utilización hospitalaria, el impacto esperado sobre la siniestralidad del Régimen Contributivo ni la suficiencia del nuevo per cápita para absorber esas obligaciones. La ausencia de esa información no implica que los estudios no existan; significa que todavía no forman parte del debate público y, por tanto, la sostenibilidad de la medida no puede darse por demostrada.
El contexto fiscal obliga, además, a mantener una visión prudente. El Presupuesto General del Estado para el 2026 asigna a la función salud alrededor de RD$141 mil millones, equivalentes aproximadamente al 1.7% del producto interno bruto, mientras el Servicio Nacional de Salud administra más de RD$102 mil millones para sostener la operación de hospitales, centros de primer nivel, emergencias y establecimientos autogestionados. Estos recursos permiten ampliar infraestructura, adquirir equipos y mejorar servicios, pero no eliminan la necesidad de financiar los gastos recurrentes derivados de una mayor utilización asistencial.
En salud, la inversión de capital y el gasto corriente obedecen a lógicas distintas. Inaugurar un hospital, instalar un resonador o ampliar un quirófano constituye una inversión inicial. Mantenerlos funcionando exige recursos permanentes para especialistas, enfermería, mantenimiento, medicamentos, reactivos, energía, contratos tecnológicos y reposición de equipos. La sostenibilidad de una política sanitaria depende mucho más de estos costos recurrentes que de la inversión inicial que la hace posible.
También resulta indispensable analizar la capacidad operativa de la red pública. Durante el primer semestre de 2026, el Servicio Nacional de Salud informó la prestación de más de 25.3 millones de servicios, incluyendo más de 4.1 millones de consultas, 2.5 millones de emergencias, cerca de 225 mil hospitalizaciones, 347 mil cirugías, 15.7 millones de pruebas de laboratorio y más de 2.4 millones de estudios diagnósticos. Estas cifras reflejan una red con una enorme capacidad de producción, pero también evidencian que pequeñas variaciones en la demanda pueden generar incrementos significativos en el volumen de prestaciones financiadas por el aseguramiento.
Desde el punto de vista económico, la reforma modifica simultáneamente los incentivos de usuarios y prestadores. Para el afiliado desaparece una barrera financiera que podía retrasar la búsqueda de atención. Para el hospital público aumenta el ingreso esperado por cada prestación cubierta. Ambos cambios son potencialmente positivos si logran atraer hacia la red pública pacientes que antes recurrían exclusivamente al sector privado o que postergaban su atención por razones económicas.
No obstante, el resultado financiero dependerá de distinguir dos fenómenos completamente distintos. El primero es la sustitución que implica pacientes que antes eran atendidos en clínicas privadas pasan a utilizar los hospitales públicos. Si estos últimos producen la misma atención con menores costos totales, la medida incluso podría generar eficiencias para el sistema. El segundo es la expansión neta de la demanda; de ahí que, personas que antes no utilizaban determinados servicios comienzan a hacerlo. Este escenario incrementa el gasto, aunque puede producir beneficios sanitarios importantes al favorecer diagnósticos más tempranos, reducir complicaciones y evitar hospitalizaciones futuras.
Por ello, el incremento del gasto no debe interpretarse automáticamente como un fracaso. En un sistema de aseguramiento, gastar más puede representar una inversión socialmente eficiente cuando ese gasto genera mejores resultados en salud y mayor protección financiera para la población. Lo verdaderamente relevante es determinar si el aumento de los recursos utilizados produce un incremento proporcional del valor sanitario obtenido.
Precisamente por esa razón, la evaluación de la medida no debería limitarse al número de copagos eliminados. Debe incorporar indicadores de acceso oportuno, reducción del gasto de bolsillo, utilización de la red pública, tiempos de espera, productividad hospitalaria, evolución de la siniestralidad, suficiencia del per cápita, liquidez del SeNaSa, oportunidad en los pagos a los prestadores y resultados clínicos alcanzados.
La transparencia constituye, en este punto, el mejor aliado de la reforma. Publicar la memoria financiera y actuarial que sustenta la decisión, divulgar periódicamente sus indicadores de desempeño y someter sus resultados a evaluación independiente fortalecería la confianza ciudadana y permitiría corregir oportunamente cualquier desviación.
La eliminación del copago puede convertirse en uno de los avances más importantes del Seguro Familiar de Salud desde su creación. Puede reducir inequidades, fortalecer la red pública, proteger el ingreso de los hogares y consolidar un modelo de atención más integrado. Pero también puede generar tensiones financieras si el crecimiento de las prestaciones supera la capacidad de financiamiento del sistema o si la expansión de la demanda no viene acompañada de mayor productividad y eficiencia.
En definitiva, la decisión parece socialmente correcta; lo que aún debe demostrarse es su sostenibilidad económica, financiera y actuarial. En política sanitaria, los derechos no se consolidan cuando se anuncian. Se consolidan cuando el sistema demuestra, con evidencia, que puede financiarlos, administrarlos y preservarlos en el tiempo sin comprometer la estabilidad de las instituciones que los garantizan. Esa es la prueba que ahora corresponde superar.
