Una reflexión sobre la necesidad de construir una Atención Primaria verdaderamente resolutiva en República Dominicana.
En República Dominicana hablamos mucho de Atención Primaria. La mencionamos en planes, discursos, reuniones técnicas y documentos oficiales. Se presenta como la puerta de entrada al sistema de salud y como la vía para descongestionar hospitales, prevenir enfermedades y acercar los servicios a la gente.
Pero hay una pregunta que no podemos seguir evitando: ¿la Atención Primaria que estamos construyendo realmente está resolviendo los problemas de la población?
Porque si una persona llega al primer nivel con una condición que pudiera manejarse allí y termina referida; si un paciente hipertenso o diabético no tiene seguimiento continuo; si faltan medicamentos, pruebas básicas o mecanismos de interconsulta; si el médico no conoce realmente la población de la que es responsable, entonces debemos admitir que algo no está funcionando.
No basta con cambiar el nombre de los establecimientos, ampliar estructuras o aumentar el número de consultas. La Atención Primaria se demuestra en la capacidad de resolver.
Y hoy, en muchos lugares, seguimos teniendo un primer nivel con muy poca capacidad de hacerlo. Una APS que se limita a identificar problemas para enviarlos a otro nivel termina convirtiéndose en una estación de paso. El paciente llega, cuenta nuevamente su historia, recibe una referencia y comienza otro recorrido dentro de un sistema que continúa fragmentado.
Una puerta que solo refiere sigue siendo una puerta
Durante años hemos repetido que el primer nivel debe ser la puerta de entrada al sistema. Es correcto. Pero una puerta que solamente conduce a otra puerta no cambia la experiencia del paciente.
Una Atención Primaria resolutiva debe tener capacidad para atender buena parte de las necesidades más frecuentes de una población: hipertensión, diabetes, obesidad, enfermedades respiratorias comunes, seguimiento materno-infantil, salud sexual y reproductiva, problemas frecuentes de salud mental, tabaquismo y múltiples condiciones agudas y crónicas.
Para lograrlo se necesitan profesionales preparados, medicamentos, medios diagnósticos, información clínica disponible, seguimiento y comunicación con los demás niveles. No se puede exigir resolución sin ofrecer herramientas para resolver.
Otros países entendieron que había que salir de los escritorios
No existe un único modelo de Atención Primaria que pueda copiarse de un país a otro. Cada sistema tiene su historia, sus recursos y sus particularidades. Pero hay experiencias que conviene mirar.
Costa Rica desarrolló los EBAIS, equipos básicos responsables de poblaciones determinadas, con prevención, seguimiento y atención clínica vinculados al territorio. Brasil construyó buena parte de su Estrategia de Salud de la Familia mediante equipos vinculados a comunidades concretas e incorporó agentes comunitarios capaces de mantener una relación directa con las familias. Cuba organizó durante décadas su primer nivel alrededor del médico y la enfermera de la familia, con responsabilidad sobre poblaciones definidas y una relación cercana entre servicios de salud, familias y comunidad.
Ninguno de esos modelos es perfecto. Tampoco proponemos que República Dominicana copie a Costa Rica, Brasil o Cuba. Pero hay una enseñanza difícil de ignorar: la Atención Primaria no se construye únicamente desde una oficina central.
Se construye en los barrios, en los municipios y en los hogares. Se construye con participación: con médicos, enfermeras, otros profesionales, trabajadores comunitarios, autoridades locales y, de manera indispensable, con la comunidad. Una Atención Primaria diseñada sin quienes conocen y viven el territorio nace incompleta.
Entonces, ¿por qué la Medicina Familiar no está donde debería estar?
Esta es una pregunta que desde la Medicina Familiar y Comunitaria tenemos derecho a plantear. Nuestro país lleva años formando especialistas preparados precisamente para trabajar en el primer nivel, acompañar personas durante las distintas etapas de la vida, atender familias, manejar enfermedades crónicas, prevenir complicaciones y coordinar la atención cuando realmente se necesita otro especialista.
La contradicción es aún mayor cuando miramos los recursos humanos que el propio país ha formado. República Dominicana cuenta con 27 escuelas de Medicina Familiar y Comunitaria y con más de 3,000 especialistas. Sin embargo, miles de médicos familiares permanecen desempleados o sin una plaza que aproveche la formación para la cual fueron preparados, mientras el sistema insiste en que necesita fortalecer el primer nivel de atención.
El sistema los forma, pero luego no los incorpora en la magnitud que necesita. Esa es una paradoja que debemos revisar: se invierten años y recursos en preparar especialistas para el trabajo con personas, familias y comunidades, y después se intenta construir la Atención Primaria sin emplear plenamente ese talento humano. Si de verdad queremos una APS resolutiva, esa brecha entre formación y empleo no puede seguir siendo normal.
Sin embargo, cuando se discute el futuro de la Atención Primaria dominicana, muchas veces quienes hemos sido formados para ese escenario no estamos suficientemente presentes en la mesa donde se toman las decisiones. Y eso debe cambiar.
No porque pretendamos apropiarnos de la Atención Primaria. Todo lo contrario. La APS necesita enfermería, pediatría, ginecología, medicina interna, psicología, nutrición, odontología, trabajo social, promotores, universidades, gestores, autoridades locales y organizaciones comunitarias.
Pero resulta difícil explicar que se quiera fortalecer el primer nivel sin incorporar de manera real a la Medicina Familiar y Comunitaria. No queremos que nos llamen cuando el modelo ya esté diseñado. Queremos participar mientras se está construyendo.
Y la comunidad, ¿cuándo participa?
Hay otro error que debemos corregir. La Atención Primaria no se decreta: se construye con participación. Con frecuencia utilizamos la palabra “comunidad” cuando el programa ya está diseñado. Se convoca a representantes comunitarios, se les presenta lo que se hará y luego hablamos de participación. Eso no es participación real.
La comunidad debe estar presente desde el diagnóstico. Quienes viven en un territorio saben dónde está la persona envejeciente que no puede desplazarse, la embarazada que dejó de asistir a consulta, el paciente hipertenso que abandonó el tratamiento, la familia que no tiene recursos para comprar medicamentos o el adolescente que necesita ayuda y no está llegando al sistema.
Hay datos que aparecen en los informes. Otros solamente aparecen cuando alguien se sienta a escuchar. Una Atención Primaria que pretende estar centrada en las personas debe permitir que esas personas participen en las decisiones que afectan su salud.
Nuestro Congreso abrirá este debate
Por eso, en el próximo Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria tendremos un espacio dedicado a hablar de Atención Primaria resolutiva.
Queremos que sea una conversación franca. No un escenario para decir que todo está bien. Tampoco un espacio para señalar culpables. Queremos hablar de lo que existe, de lo que falta y, sobre todo, de lo que podemos hacer diferente.
¿Qué debe resolver un centro de primer nivel? ¿Qué recursos necesita? ¿Cuántas personas debe tener bajo su responsabilidad? ¿Cómo debe relacionarse con los hospitales? ¿Cómo garantizamos que un paciente no tenga que comenzar desde cero cada vez que cambia de nivel? ¿Qué indicadores deben utilizarse para saber si realmente estamos resolviendo? ¿Qué papel deben tener los gobiernos locales, las universidades, las sociedades científicas y las comunidades?
Y hay una pregunta que desde nuestra especialidad vamos a colocar sobre la mesa: ¿qué lugar ocupará la Medicina Familiar y Comunitaria en la Atención Primaria que República Dominicana dice querer construir?
No queremos privilegios. Queremos responsabilidad. Queremos que se nos exija resultados, pero también que se nos permita participar y contar con las herramientas necesarias para producirlos.
El país necesita una Atención Primaria fuerte. Lo que no podemos hacer es conformarnos con llamarla Atención Primaria mientras la población sigue peregrinando de un nivel a otro buscando una respuesta.
La verdadera transformación llegará cuando una persona pueda entrar a su centro cercano y encontrar un equipo que conozca su historia, comprenda su entorno, dé seguimiento y tenga capacidad para resolver buena parte de sus necesidades.
Tenemos una verdadera Atención Primaria o solamente Atención Primaria de nombre, pero no de resultados?
Sociedad Dominicana de Medicina Familiar y Comunitaria
SODOMEFYC.
