En un país donde el discurso oficial insiste en presentar la cobertura y la afiliación como sinónimos de éxito sanitario, detenerse a observar lo que verdaderamente ocurre dentro del Régimen Subsidiado del Seguro Familiar de Salud (SFS), administrado por el SENASA, es un acto político, técnico y ético a la vez. Detrás de los millones de afiliados y de los informes de ejecución presupuestaria se oculta una realidad incómoda: gastamos más en salud pública de lo que obtenemos en salud real, y lo más preocupante es que no lo estamos midiendo con la lupa adecuada.
Durante los años 2022 a 2024, el gasto en servicios asistenciales del Régimen Subsidiado osciló entre RD$17,400 millones y RD$20,000 millones anuales. Aunque estas cifras parecen consistentes con el presupuesto asignado, no dicen nada sobre su impacto, eficiencia o retorno sanitario. Una revisión técnica del patrón de gasto muestra que más del 45% de los recursos se concentran en personas mayores de 50 años.
Esto podría parecer esperable, considerando el curso natural de la vida, pero también revela un fracaso estructural ante la ausencia de intervenciones efectivas antes del deterioro. En paralelo, las mujeres en edad fértil representan un cuarto del gasto total, en gran medida por la demanda obstétrica, pero también por condiciones prevenibles mal gestionadas como diabetes, hipertensión o trastornos del ánimo.
El modelo hospitalocéntrico y curativo persiste como la matriz operativa dominante. Más del 60% del gasto se destina a hospitalizaciones, medicamentos y procedimientos, mientras que la inversión en atención ambulatoria resolutiva, educación sanitaria, atención domiciliaria o promoción efectiva sigue siendo marginal. Esta estructura del gasto no es inocente ni neutra: reproduce ineficiencias sistémicas, alimenta la carga de enfermedad evitable y posterga la promesa de una salud pública con enfoque preventivo y territorial.
Los resultados son alarmantes. A partir de un modelo de estimación basado en literatura regional e internacional (WHO, 2023; OECD, 2022), se calculó que entre un 15% y un 22% del gasto anual podría clasificarse como innecesario o evitable, dependiendo del grupo etario y del servicio. Procedimientos sin indicación clínica, duplicación de estudios, uso inadecuado de medicamentos y hospitalizaciones por condiciones ambulatoriamente tratables representan más de RD$5,000 millones al año. No se trata de errores individuales, sino de una estructura que remunera la ineficiencia y penaliza la prevención.
Medir el valor real en salud exige romper con la contabilidad financiera clásica y adoptar métricas epidemiológicas como los HALYs (Health-Adjusted Life Years), los QALYs (Quality-Adjusted Life Years) y los DALYs (Disability-Adjusted Life Years). Cuando aplicamos estos indicadores al universo afiliado del SENASA-RS, los resultados muestran no solo desigualdades, sino también pérdida de salud prevenible.
En el grupo de 0 a 4 años se generan aproximadamente 470,000 HALYs al año, pero se pierden más de 50,000 DALYs por causas tratables como infecciones respiratorias y diarreas. Las mujeres de 15 a 49 años generan más de 1.1 millones de HALYs, pero cargan con 180,000 DALYs por condiciones que podrían resolverse con una APS efectiva. En los adultos mayores de 65 años, la relación se revierte, pues se pierden más años de vida saludable de los que se ganan, fenómeno vinculado a la falta de control de enfermedades crónicas, polifarmacia y abandono preventivo.
Frente a este diagnóstico, se exploraron tres escenarios de reforma progresiva del modelo de atención, centrados en el fortalecimiento de la Atención Primaria en Salud (APS). Un enfoque moderado, con mejoras en la capacidad resolutiva y en la puerta de entrada al sistema, permitiría un aumento del 5% en HALYs y una reducción del 8% en DALYs. Un escenario intensivo, articulado con redes ambulatorias, salud comunitaria y control de riesgo, elevaría los HALYs en un 10% y reduciría los DALYs en 15%. Finalmente, una estrategia integral de prevención, basada en intervenciones multicomponente y enfoque territorial, alcanzaría reducciones de hasta un 22% en la carga de enfermedad, según modelos de simulación poblacional (Ramírez, 2024).
Desde la economía de la salud, los resultados son aún más reveladores. El costo promedio actual por HALY ganado en el Régimen Subsidiado es de aproximadamente RD$4,444. Sin embargo, al reducir el gasto innecesario y reorganizar la atención, el mismo resultado podría alcanzarse con un costo inferior a RD$3,700, manteniéndose por debajo del umbral de costo-efectividad recomendado por la OMS (1 PIB per cápita por AVAC). El país, por tanto, tiene margen para ganar salud sin necesariamente gastar más, si se reorienta el modelo hacia el valor.
Pero esta transformación no será posible sin una relectura radical del concepto de sostenibilidad. El SENASA no enfrenta una crisis por falta de presupuesto; enfrenta una crisis por falta de brújula sanitaria. Se necesita una gobernanza que audite no solo lo que se gasta, sino lo que se gana en salud. Contratos con prestadores basados en resultados, indicadores de impacto sanitario en lugar de volumen de atenciones, mecanismos de pago ajustados por riesgo y valor, y una cultura de evaluación rigurosa de lo que se financia son condiciones mínimas para dejar de medir afiliación y comenzar a medir transformación.
La salud no puede seguir siendo un espacio de simulación institucional donde cifras sin contexto legitiman el deterioro. Lo que no se mide, no se cuida. Y lo que se mide mal o se oculta deliberadamente perpetúa el sufrimiento evitable. La oportunidad está en reformar desde la verdad y convertir el Régimen Subsidiado en un modelo de justicia sanitaria, eficiencia técnica y protección real para quienes más lo necesitan.
