Por Dr. Pedro Ramírez Slaibe
El debate en torno al derecho a la salud, los catálogos de prestaciones y el gasto de bolsillo suele formularse como una controversia normativa o moral. Esta formulación resulta insuficiente para comprender un fenómeno más estructural. Los arreglos institucionales del sistema de salud no solo gestionan riesgos preexistentes, sino que producen, distribuyen y normalizan el riesgo financiero asociado a la enfermedad. Dicho riesgo no emerge de manera espontánea ni accidental, sino como resultado regular de decisiones de diseño, omisiones persistentes y mecanismos de ajuste implícitos que desplazan la carga económica desde el aseguramiento hacia los individuos.
La utilización de catálogos explícitos de prestaciones en sistemas de aseguramiento social responde a una lógica ampliamente documentada en la experiencia comparada. No constituye una negación del derecho a la salud, sino una herramienta de organización del riesgo colectivo en contextos de recursos finitos. En el caso dominicano, el Régimen Subsidiado del Seguro Familiar de Salud fue concebido desde su origen bajo esta premisa, articulando un conjunto definido de prestaciones financiables mediante una prima per cápita, con el Estado como garante último. El problema no reside en la delimitación de prestaciones, sino en la presunción de que dicho instrumento podía permanecer inalterado frente a transformaciones profundas del perfil epidemiológico, del envejecimiento poblacional y de la incorporación sostenida de tecnologías de alto costo.
Cuando los catálogos no se actualizan de forma sistemática, dejan de cumplir su función ordenadora y comienzan a generar exclusión no declarada. Esta exclusión no se expresa como negación normativa explícita, sino como una desalineación progresiva entre las necesidades reales de la población y la arquitectura formal del aseguramiento. En ese punto, el catálogo deja de ser un instrumento técnico de protección financiera y se transforma en un factor de producción indirecta de riesgo económico para los hogares.
La invocación del derecho a la salud como fundamento de una cobertura inmediata, ilimitada e indistinta suele apoyarse en una intuición moral comprensible, pero resulta conceptualmente imprecisa desde el punto de vista jurídico e institucional. El Estado social y democrático de derecho no se define por la negación de la escasez, sino por la manera en que la gobierna mediante reglas explícitas, mecanismos de priorización y responsabilidad pública frente a los límites del aseguramiento. El derecho a la salud impone obligaciones de garantía, progresividad, no regresividad y razonabilidad, pero dichas obligaciones se materializan a través de decisiones institucionales concretas sobre financiamiento y organización de la provisión. Cuando estas mediaciones se omiten del análisis, el discurso de derechos pierde capacidad operativa y se transforma en promesa abstracta sin correlato institucional sostenible.
Las prácticas mediante las cuales los pacientes deben adquirir insumos para la realización de procedimientos en establecimientos públicos constituyen una manifestación clara de esta ruptura estructural. No son consecuencia directa de la existencia de un catálogo de prestaciones, sino el resultado acumulado de definiciones incompletas de las canastas de servicios, tarifarios persistentemente subvalorados, debilidades en los procesos de abastecimiento y restricciones financieras crónicas de los prestadores públicos. El sistema no niega formalmente la atención, pero la vuelve inviable sin aportes adicionales del paciente, trasladando de facto el riesgo financiero hacia el individuo.
Una dinámica similar explica la limitada integración del Régimen Contributivo con la red hospitalaria pública. Esta situación no responde a una exclusión deliberada ni a decisiones aisladas de los aseguradores, sino al resultado de un diseño que nunca incorporó plenamente al hospital público como actor funcional del aseguramiento. La ausencia de marcos contractuales estandarizados, capacidades administrativas suficientes y sistemas compatibles de facturación y auditoría produjo una marginalización progresiva de la red pública. El sistema no expulsó al hospital, pero lo dejó sin condiciones operativas para sostener su participación en el flujo regular de financiamiento.
En este contexto, el gasto de bolsillo adquiere un valor analítico central. En la literatura internacional, constituye un indicador robusto de deficiencias estructurales en la protección financiera de los sistemas de salud. Su persistencia y magnitud no reflejan preferencias individuales ni una supuesta inclinación cultural hacia el pago privado, sino la incapacidad institucional para socializar riesgos que deberían ser absorbidos colectivamente. Cuando el gasto de bolsillo aumenta, lo que se revela no es una elección libre del paciente, sino una falla en el diseño del aseguramiento (World Health Organization, 2010; World Bank, 2022).
Resulta fundamental distinguir entre el gasto de bolsillo como señal de alerta y el gasto de bolsillo como mecanismo inducido. Cuando los costos se trasladan al paciente no por criterios clínicos o de corresponsabilidad racional, sino porque los precios no reflejan costos reales o la red pública carece de financiamiento operativo suficiente, el gasto de bolsillo deja de ser marginal y pasa a operar como un dispositivo estructural de absorción del riesgo financiero. Este dispositivo resulta funcional para la sostenibilidad contable del sistema en el corto plazo, pero regresivo en términos de equidad y protección social, tal como ha sido documentado en múltiples análisis comparados (Xu et al., 2007; Wagstaff et al., 2018).
Este marco permite comprender un fenómeno frecuentemente interpretado de manera superficial, el desplazamiento de procedimientos desde hospitales públicos hacia clínicas privadas, realizados por los mismos profesionales y con resultados clínicos comparables. No se trata de una superioridad intrínseca del sector privado, sino de una reorganización adaptativa frente a un entorno institucional disfuncional. Mientras el hospital público quedó atrapado en rigideces administrativas, pagos tardíos y tarifas insuficientes, las clínicas privadas lograron integrar procesos, ofrecer previsibilidad financiera y sostener la práctica médica. El desplazamiento de la oferta no fue ideológico, sino funcional a los incentivos existentes.
Lo más relevante es que una proporción significativa de estos procedimientos podría realizarse en hospitales públicos bajo esquemas autosostenibles, con menor costo global y menor carga financiera para los pacientes. Sin embargo, el diseño vigente bloquea esta posibilidad. El sistema subfinancia la provisión pública y luego interpreta su debilitamiento como una falla exógena, cuando en realidad constituye una consecuencia directa de sus propios arreglos institucionales. Este desplazamiento actúa además como un canal sistemático de externalización del riesgo financiero, trasladando al paciente costos que el aseguramiento no absorbe ni reconoce explícitamente.
Se configura así una contradicción estructural. El gasto de bolsillo es condenado en el discurso público como expresión de inequidad, mientras se preservan intactos los mecanismos que lo producen. El mercado no sustituye al Estado, ocupa el espacio que el Estado deja cuando renuncia a organizar de manera eficiente su propia capacidad instalada. Esta afirmación no responde a una posición normativa, sino a una constatación empírica sobre el funcionamiento de sistemas complejos de aseguramiento social (Frenk et al., 2010).
Un Estado social y democrático de derecho no se afirma prometiendo coberturas ilimitadas ni negando los límites financieros. Se afirma diseñando instituciones capaces de absorber complejidad, financiar de manera consistente lo que garantizan y corregir activamente los fallos que trasladan el riesgo al individuo. La reducción del gasto de bolsillo donde resulta evitable exige revisar tarifarios, redefinir canastas de servicios, fortalecer la producción hospitalaria eficiente y alinear incentivos para que la opción más costo efectiva sea también la más accesible para la población.
El problema no es retórico ni moral, más bien es un problema de diseño institucional. Como tal, solo puede abordarse desde una reconstrucción consciente de sus fundamentos.
Referencias
Frenk, J., Gómez Dantés, O., Knaul, F. M. (2010). The democratization of health in Mexico. Financial innovations for universal coverage. Bulletin of the World Health Organization, 88(7), 542–548. https://doi.org/10.2471/BLT.09.071944
Wagstaff, A., Flores, G., Hsu, J., Smitz, M. F., Chepynoga, K., Buisman, L. R., van Wilgenburg, K., Eozenou, P. (2018). Progress on catastrophic health spending in 133 countries. The Lancet Global Health, 6(2), e169–e179. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(17)30429-1
World Bank. (2022). Financial protection in health. Progress and challenges. World Bank Group.
World Health Organization. (2010). Health systems financing. The path to universal coverage. WHO Press.
Xu, K., Evans, D. B., Carrin, G., Aguilar-Rivera, A. M., Musgrove, P., Evans, T. (2007). Protecting households from catastrophic health spending. Health Affairs, 26(4), 972–983. https://doi.org/10.1377/hlthaff.26.4.972
