Entrevista al Dr. Pedro Ramírez Slaibe.
SEGUNDA PARTE.
Este 2023 se cumplen 45 años de la Declaración de Alma-Ata, Conferencia Internacional de Atención Primaria de Salud realizada en la ciudad de Alma-Ata, Kazajistán en el año 1978. En este marco, la comunidad internacional, con el apoyo la Organización Mundial de la Salud, se reunieron para sentar las bases de una salud para todos/as al año 2000 con tal de enfrentar las profundas inequidades económicas y sociales que se vivían en aquella época.
Hoy a 23 años del objetivo propuesto por este Encuentro, nos enfrentamos a nuevos desafíos y preguntas respecto a la Atención Primaria y su rol estratégico en el desarrollo de la salud y su intrínsecamente vinculación con lo social, lo comunitario y las formas en las cuales entendemos el desarrollo de la Salud, de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS).
La OMS expresa que a pesar de los avances, actualmente podemos advertir que las inequidades económicas y sociales se manifiestan de otra forma, y para introducirnos en aquello, podemos hacernos una simple pregunta:
¿Es actualmente la salud un derecho universal? Profundizando aún más: ¿Cuál es el rol que juega la ciudadanía en torno a su salud? ¿Cuáles son las brechas que presenta la APS para lograr el objetivo de la declaración?
Ante estos cuestionamientos de la propia organización que regula y norma los aspectos sanitarios mundiales surgen varias preguntas para nuestro entrevistado, el Dr. Pedro Ramírez Slaibe.
Siendo médico familiar, nos atrevimos a preguntarle sobre cuál es la importancia de este especialista que recién empieza a ser parte importante del entramado de la atención en salud en la República Dominicana, tomando en cuenta que la Medicina Familiar apenas inició en el país en 1981 cuando el entonces Instituto Dominicano de Seguros Social (IDSS), preocupado por ofrecer a sus asegurados a una atención medica más completa y mejor cualificada, comienza a organizar el primer programa , por iniciativa del Dr. Julio Castillo Vargas quien fuera médico endocrinólogo y quien es considerado y reconocido como el padre de la Medicina Familiar dominicana.
Esta primera escuela fue avalada por la Universidad Centra del Este (UCE).
El programa en los primeros años estuvo coordinado por profesionales de diferentes especialidades, pero para el 1983 se realizaron cursos intensivos de capacitación docente avalados por esta misma universidad para quienes estaban a cargo de la residencia del IDSS en el hospital Dr. Jaime Oliver Pino en San Pedro de Macorís y ya para el 1990 pasa a ser dirigido por Médicos de Familia, lo cual hasta la fecha es uno de los principales requerimientos para dirigir y formar los especialistas en Medicina Familiar.
Ya para el 1985 nace la Sociedad de Medicina Familiar, presidida por la Dra. Herminia Peguero, según datos del portal de Cimfwonca, organismo que agrupa a las distintas sociedades de Medicina Familiar a nivel mundial.
¿Doctor Ramírez Slaibe, dónde se ubica el Médico Familiar en la estrategia de la APS?
La Medicina Familiar (MF) aparece como especialidad en los años 60´s, en Norteamérica; surge como respuesta ante la despersonalización de la atención médica, el fraccionamiento del ser humano y la alta dependencia de la tecnología en un modelo con alto predominio de la atención especializada y curativa.
La complejidad de la preservación y de la recuperación de la salud se asumen desde un enfoque holístico, sociocultural, que son abordadas bajo una perspectiva sistémica, que trasciende la concepción inmediatista, lineal, vectorial, positivista, reduccionista y pragmática del hombre, para dar paso a la multidimensionalidad y transdisciplinariedad.
La Medicina Familiar encuentra en la Atención Primaria de Salud (APS) elementos comunes en lo relacionado a ser primer contacto, en la continuidad del cuidado y la atención, la accesibilidad, en la atención integrada e integral, en la orientación familiar y comunitaria, en los aspectos de organización, en el énfasis común por la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, en la procura de una atención apropiada y en la disponibilidad y uso de los recursos apropiados a las necesidades de salud y su sostenibilidad.
Como podrás observar, el Médico Familiar es el recurso idóneo para hacer efectivas las intervenciones médicas que se requieren en el contexto de la Atención Primaria de Salud, asumiendo un liderazgo proactivo de los equipos de salud.
¿Cuál es la importancia del Médico Familiar de cara a la APS?
Como te expresaba, la APS, asumida como estrategia en el Modelo de Atención de la República Dominicana, se integra en la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, en el diagnóstico oportuno, el tratamiento temprano y la rehabilitación de la persona, la familia y la comunidad, en procura de más y mejor salud y del bienestar. De ahí que, el médico familiar cobra alta importancia, como líder de estos procesos y unificador de los nexos entre lo biológico y lo social.
Copardom ha dicho que la APS no se ha implementado por que los médicos no la desean, los especialistas temen ser desplazados.
Realmente, lo planteado por los médicos colegiados de la República Dominicana en torno a las iniciativas encaminadas a dar cumplimiento a lo establecido por el Modelo de Salud vigente sobre el Primer Nivel de Atención (PNA) y la Atención Primaria de Salud (APS) y a las exigencias de ley es que la contratación fragmentada por niveles asistenciales dificulta la posibilidad del acceso a una atención especializada y oportuna. Además, la oferta de servicios de Primer Nivel de Atención teniendo como base la APS se focaliza en población prioritaria, mostrando brechas de cobertura que ponen en evidencia las deficiencias que aún persisten en la conformación de una red de servicios de salud con equipos multidisciplinarios para la atención inicial y para los servicios complementarios.
De igual modo se resalta la baja competencia y capacidad resolutiva del personal y de los equipos de salud en el Primer Nivel de Atención, que de algún modo cuestiona el rol como gestor del paciente, condicionando un potencial acceso directo al especialista que, bajo tales criterios, se hace tardío y en riesgo, reforzando la conducta de acceso inicial al médico especialista.
Si bien estos aspectos relacionados con el dimensionamiento de la red, su habilitación y su cobertura, resultan ser relevantes, cabe señalar que, tal y como señala ADESA, el 97% de las Unidades de Atención Primaria (UNAP) se conforman con un equipo reducido de médico, enfermera y promotores de salud, apenas un 5% estos equipos son coordinados por médicos familiares y que alrededor del 59% de las UNAPS son dirigidas por médicos pasantes, todo lo cual ha incidido negativamente en los resultados y por ende en los aspectos reputacionales de este nivel de atención y, por tanto, en la aceptación por la población bajo su área de influencia o adscrita a la misma.
¿Por qué Senasa no ha logrado funcionar plenamente?
El Seguro Nacional de Salud (SENASA) es una entidad pública y autónoma, tal y como se enuncia en el Art.21, literal f) de la ley 87-01 que, al igual que el resto de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), debe cumplir como requisito mínimo para acreditar como ARS ¨organizar una red integral de servicio a nivel local con unidades subrogadas que cubran adecuadamente todas las prestaciones del Plan Básico de Salud (PBS)¨, de acuerdo con lo establecido en el Art. 10, literal c) de la referida ley.
La ley 87-01, en su Art.152, establece que para la habilitación como ARS por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), ¨el Seguro Nacional de Salud debe contar con Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) que, en conjunto, cubran y articulen los niveles de atención, cumpliendo con un nivel de atención primaria como puerta de entrada a la red de servicios, con atención profesional básica a la población a su cargo, dotado de adecuada capacidad resolutiva y centrado en la prevención, en el fomento de la salud, en acciones de vigilancia y en el seguimiento de pacientes especiales, que cubra las emergencias y la atención domiciliaria¨.
Los servicios preventivos de carácter general permanecerán a cargo del ministerio de Salud Pública y serán financiados con recursos especializados del presupuesto nacional, en tanto que las acciones de promoción y prevención individual serán cubiertas por el SENASA y el resto de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS).
Si bien el marco legal y normativo le manda a garantizar a los afiliados servicios de calidad, oportunos y satisfactorios; administrar los riesgos de salud con eficiencia, equidad y efectividad; organizar una red nacional de prestadores de servicios de salud con criterios de descentralización; contratar y pagar a los prestadores de servicios de salud conforme al ordenamiento vigente, lo cierto es que en los 22 años de vida institucional el SENASA ha hecho esfuerzos ingentes por lograr que los servicios de salud públicos se ajusten a los lineamientos trazados por la leyes No.42-01, Ley General de Salud y No.87-01 y sus marcos normativos, así como a las regulaciones que al efecto han emitido las autoridades competentes en torno a la habilitación, articulación en red, readecuación de la infraestructura, cartera de servicios, equipamiento, recursos humanos, entre otros. Lo propio con las escasas iniciativas que han surgido en el sector privado de los servicios de salud.
Así, ante esta realidad, el SENASA informó que en 2022 autorizó 85 millones de servicios de salud, que se expresó en un gasto de 41 mil 957 millones de pesos, con una red que cuenta con 9 mil 879 Prestadores de Servicios de Salud (PSS) de los cuales 7,005 son médicos independientes.
Cabe notar que del 2021 al 2022 la facturación de las clínicas privadas creció en RD$2,328 millones de pesos, y para los médicos independientes en RD$1,014 millones; mientras que los centros diagnósticos independientes su facturación creció un 53.3%, es decir, RD$2,960 millones de pesos, tal y como apunta su director ejecutivo.
Al cierre de 2022, alrededor del 71% de la población del Seguro Familiar de Salud estaba afiliada al SENASA, alrededor del 21% de esa población es de mayores de 60 años.
En fin, si bien el SENASA a través del tiempo ha venido marcando ciertas diferencias, aún no logra articular una red de PSS que responda de manera adecuada al perfil de salud de su población afiliada, ni ha facilitado la transformación de los servicios públicos, favoreciendo el crecimiento de la prestación privada en consonancia con su discurso dual; ha retrasado la posibilidad de un acceso equitativo a tales servicios para su población afiliada y, sobre la eficacia y la eficiencia, habrá que medir en términos de los resultados y sus impactos en la salud y la calidad de vida de sus afiliados, el logro de la política pública.
De ahí que, el gasto (inversión para muchos) puede ser «importante» y no reducir los gastos innecesarios y el derroche, agregando una atención innecesaria, de bajo valor y de poca o ninguna repercusión en la salud.
En tal virtud, el SENASA debe evitar su desnaturalización. Debe poner especial atención a lo que se espera de ella como entidad pública y cuidar de no entrar las lógicas de un mercado que le es ajeno, más del campo de los Seguros de Salud, toda vez que debe evitar ser un inductor de la mercantilización del aseguramiento en salud, desvirtuando sus funciones sociales.
