Hablamos con Magdalena Rathe y Pedro Ramírez Slaibe.
Ante tantos escollos para la implementación de la Atención Primaria cabe la pregunta si República Dominicana está lista para arrancar con esta estrategia que según los expertos sería la panacea para un sector salud que luce entrampado en un modelo que está lleno de parches y remiendos y que no ha podido salir de situaciones recurrentes como hospitales desabastecidos, muchos en reparaciones de años y otros en espera de ser entregados con todos los servicios que amerita la población.
Hablamos esta vez con la licenciada Magdalena Rathe, economista de la salud y cofundadora y directora ejecutiva de la Fundación Plenitud, que trabaja para fortalecer los sistemas de salud.
Rathe ha sido consultora de varias agencias internacionales como la OMS, la Organización Panamericana de la Salud, el Banco Interamericano de Desarrollo y el Banco Mundial, así como universidades como la Escuela de Salud Pública de Harvard y la Universidad George Washington. Ha ocupado cargos importantes en el gobierno dominicano, incluso en la Junta Monetaria de la República Dominicana.
La primera pregunta que hicimos a Rathe es precisamente la que da título al artículo, habida cuenta de que es necesario estar claros en la factibilidad del modelo de la Atención Primaria en República Dominicana.
-¿Está la República Dominicana lista para la Atención Primaria?
M. Rathe: La atención primaria es parte del marco legal de la República Dominicana desde hace décadas. Hay países, como Costa Rica, que la comenzaron en los años 60, antes de Alma Ata (conferencia de Naciones Unidas realizada en 1978). Allí se consagró la atención primaria como la estrategia fundamental para lograr un sistema de salud basado en la prevención y donde se diera seguimiento a la salud de las personas de manera integral durante el transcurso de su vida. En ese país se crearon equipos de salud que se trasladaban a las comunidades, lo que se llamó “hospital sin paredes”. Esto significa que es posible implementarla sin inversiones costosas en infraestructura.
En República Dominicana siempre hemos estado listos, porque se trata de un cambio en el modelo de atención que, aunque está aprobado por el ministerio de Salud y consignado en las leyes, no se ha puesto en práctica por falta de decisión de las autoridades. No ha habido voluntad para implementarla en la red pública de atención (ahora llamado Servicio Nacional de Salud).
Pero debemos recordar que la mitad de la población dominicana utiliza servicios privados de salud, pagados por la seguridad social dentro del régimen contributivo. Aquí también es un problema de organización de la provisión, de establecimiento de reglas para la utilización de los servicios y de la definición de qué se incluye en el plan de APS y cuánto se paga por ello. Existe una canasta muy explícita y costeada que hizo la SISALRIL, (Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales) pero el CNSS (Consejo Nacional de Seguridad Social) no acaba de discutirla y aprobarla.
-Cuántas UNAPs se necesitan y cuantas tenemos actualmente?
M. Rathe: En el 2022 la Fundación Plenitud y UNICEF hicimos un estudio sobre este tema, partiendo de dos fuentes fundamentales:
- Las brechas en cuanto a infraestructura, equipamiento y personal que había identificado el propio Servicio Nacional de Salud (SNS) en 2017 y 2020, para poner a funcionar el primer nivel de atención adecuadamente.
- El costo de la cartera de servicios elaborada por SISALRIL en 2018.
En ese momento, había menos de 2,000 UNAP en diferentes estados en cuanto a su infraestructura y capacidad resolutiva. El SNS había identificado la necesidad de unas 3,717. Hicimos una estimación de cuánto costaría la construcción, remodelación, equipamiento, contratación de personal adicional para que los centros de primer nivel estuvieran abiertos todo el día, capacitación de este personal, tanto médicos como de enfermería, asignación de computadoras a todo el personal y otros costos. Llegamos a la conclusión de que se requerirían unos US$50 millones adicionales por año durante ocho años (hasta el 2030) para cerrar estas brechas.
Pero además, es factible implementarla en el sector privado. De hecho, existen ya importantes inversiones de establecimientos de primer nivel privados que operan en base a la demanda, que podrían convertirse en centros de primer nivel dentro de una estrategia de atención primaria, si el gobierno les diera luz verde y SENASA o las demás ARS los contratara para proveer una cartera de servicios fundamentalmente preventiva. Una vez más, se necesita que las autoridades tomen la decisión.
Brechas de CPNA y UNAP del Régimen Subsidiado en el 2030
Brechas de RRHH en el 2030
-¿Es sostenible financieramente el modelo?
M. Rathe: Es sostenible, mucho más que el modelo actual, que fácilmente puede acabar en la quiebra si sigue aumentando el gasto en atención especializada producto de que los problemas graves de salud no se previenen. Sería interesante preguntar en centros especializados – por ejemplo, el INCART o el Hospital Oncológico – en qué estadio les llegan los pacientes. Según noticias en la prensa, hemos visto que llegan en etapas avanzadas, cuando el tratamiento es costoso y las posibilidades de éxito son bajas. Algo similar es posible que suceda en el programa de Alto Costo, (del ministerio de Salud Pública, SN.), esto es algo que necesita ser investigado.
Al respecto, Ramírez Slaibe nos explica:
Con la finalidad de poner en práctica la Declaración de Astaná, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) auspició una reunión en el año 2019, en la Ciudad de México, para lanzar un informe de una comisión de alto nivel que proponía la ruta para alcanzar la salud universal en el siglo XXI. En dicha reunión se retomó la estrategia de APS como la base para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). Asimismo, se acordó el Pacto 30-30-30, firmado por todas las naciones, que plantea el compromiso con la salud universal para el año 2030, acorde con la Agenda 2030 que postula los ODS. Para ese año, se propone la eliminación de al menos un 30% de las barreras de acceso, un aumento del gasto público en salud al menos al 6% del PIB y que un mínimo del 30% de estos recursos se dirijan al primer nivel de atención.
La República Dominicana se encuentra muy lejos de esa meta. El gasto público en salud está muy por debajo del 6% del PIB, alcanzando apenas el 2.8%, cuando se incluye la seguridad social. Si bien es cierto que en el 2020 aumentó sustancialmente con motivo de la pandemia de la COVID-19, con el proceso de normalización en marcha regresará a los niveles anteriores. Esto significa que se seguiría postergando el necesario fortalecimiento del sistema de salud y, particularmente, el del Primer Nivel de Atención, datos de UNICEF: 2021.
No obstante, debo señalar que la Fundación Plenitud y UNICEF en la estimación preliminar del costo de implementar el Primer Nivel de Atención en el Régimen Subsidiado, demuestran la posibilidad de mejorar la cartera u oferta de servicios, proceder con las reparaciones a Centros de Primer Nivel de Atención actuales y su habilitación y con la capacitación de personal clínico y administrativo relacionado con el Primer Nivel de Atención, de cara a 2030. De ahí, la necesidad de llenar las brechas mediante un esfuerzo continuo de inversión que se desarrollará de forma continuada hasta 2030 y dada la magnitud de la inversión necesaria, se requeriría de un esfuerzo presupuestario relativamente grande que requeriría un período de 9 años para ser completado.
«El gasto público en salud está muy por debajo del 6% del PIB, alcanzando apenas el 2.8%, cuando se incluye la seguridad social» Ramírez Slaibe
Slaibe además no explica que la AP es posible implementarla a nivel privado, de lo que ya se han implementado proyectos.
“Lo ideal es lograr esa sinergia público-privada. Sin embargo, se requiere que el Estado provea los elementos mínimos necesarios para ese verdadero inicio, confianza para enfrentar la incertidumbre y las garantías de ciertas condiciones del mercado”, nos dice el médico familiar y experto en planificación en salud.
-Cuales escollos deben vencerse para que se implemente la AP en el país?
M. Rathe: El principal escollo es la falta de una decisión desde el Gobierno, desde el más alto nivel político. Con esa decisión fue factible vencer la pandemia del Covid-19, a pesar de que el país estaba muy pobremente capacitado para ello. La clave de la respuesta exitosa fue el liderazgo político y la buena gobernanza. Esto puede repetirse si hay el deseo de hacerlo.
–Cuáles sectores son los más opuestos a la implementación de la AP en República Dominicana?
Rathe de manera directa nos dice que en la actualidad, la Fundación Plenitud, conjuntamente con UNICEF, está desarrollando una investigación para documentar la posición de los diferentes actores. Deja la respuesta abierta, quizás en búsqueda de resultados esperanzadores con relación a un proyecto tan esperado y tan debatido.
Salud Pública
SaludNews ha contactado en dos ocasiones al viceministro de de Fortalecimiento y Desarrollo del Sector Salud y encargado del Plandes (Plan Estratégico Nacional (PLANDES 2030), Lic. Miguel Rodríguez Viñas con respecto a cuál es la respuesta de este ministerio como órgano rector del sistema de Salud dominicano. Nos fue solicitado un cuestionario con las preguntas pero luego de una semana seguimos esperando su reacción.
