Dr. Pedro Ramírez Slaibe
Cuando una ARS pierde su capacidad de anticipar, contener y regular el riesgo, la enfermedad deja de ser un evento y se convierte en un desenlace estructural. El Seguro Nacional de Salud (SENASA) no ha colapsado: ha sido debilitado silenciosamente por la inercia técnica y la descoordinación sistémica.
Creado en 2002, el SENASA ha sido durante más de dos décadas el principal vehículo de aseguramiento público en la República Dominicana, especialmente a través del Régimen Subsidiado, que ha permitido incorporar a millones de ciudadanos históricamente excluidos del acceso formal a los servicios de salud. Sin embargo, los análisis actuariales y financieros más recientes exponen un cuadro crítico, marcado por un desequilibrio técnico, el deterioro progresivo de sus reservas y señales evidentes de insostenibilidad estructural.
Este diagnóstico no es una conjetura, sino una conclusión sustentada en datos verificables y evidencias financieras documentadas. Entre 2020 y 2024, el SENASA registró una escalada sostenida de su índice de siniestralidad, alcanzando un 102.38% en 2024. Esta cifra —que excede ampliamente el umbral técnico aceptable— indica que, por cada peso ingresado, el sistema eroga más de un peso en pagos por servicios. A esto se suma una caída alarmante en las reservas técnicas, que pasaron de RD$8,000 millones en 2020 a RD$6,400 millones en 2024, según los estados financieros auditados. Este deterioro se agrava con una diferencia negativa de liquidez de aproximadamente RD$ -3,785 millones al cierre de 2024.
Las causas de esta fragilidad no se explican por un solo factor, sino por la confluencia de múltiples elementos interdependientes:
Un modelo per cápita rígido que no ajusta adecuadamente el financiamiento al riesgo real de la población cubierta. Una arquitectura institucional sin herramientas eficaces para la gestión del riesgo. Una creciente dependencia de asignaciones presupuestarias extraordinarias. La ausencia de tarificación actuarial que permita anticipar costos futuros basados en datos epidemiológicos.
Además, los flujos financieros se ven afectados por una estructura operativa que prioriza el pago por volumen de servicios en lugar de valorar resultados en salud. Esto ha incentivado prácticas de atención fragmentada, sin control de calidad, sin auditoría clínica efectiva, y sin estrategias robustas de promoción, prevención y contención de costos evitables.
El modelo actual tampoco logra articular de forma eficiente los recursos destinados a planes especiales, en los que se evidencian altos niveles de ejecución presupuestaria sin retorno medible en términos de salud poblacional. La falta de segmentación del riesgo y de un sistema de contratación basado en desempeño ha debilitado la función aseguradora en su esencia: anticipar, agrupar, regular y contener el riesgo sanitario.
Desde una perspectiva financiera, la tendencia apunta a una alta dependencia de aportes complementarios del Estado en los próximos años. Solo en 2024, el SENASA recibió una transferencia extraordinaria superior a RD$2,100 millones para cubrir déficits operativos en el Régimen Subsidiado. Esta dependencia crónica pone en entredicho la autonomía financiera de la ARS pública y la viabilidad del esquema vigente sin reformas estructurales.
Aunque la situación no implica, por ahora, una quiebra jurídica, sí configura lo que técnicamente se denomina una insolvencia operativa incipiente, con riesgo de agravamiento si no se adoptan medidas correctivas profundas. La salud financiera del SENASA —y, por extensión, la del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS)— está comprometida.
La respuesta necesaria debe ser técnica, no cosmética. Se requiere una reingeniería del modelo de aseguramiento público, con un enfoque actuarial, revisión del per cápita ajustado por riesgo, fortalecimiento de la auditoría médica, control del gasto inefectivo, y la adopción de un modelo de atención primaria resolutivo. Además, es indispensable una gobernanza operativa real, libre de interferencias funcionales y orientada a la sostenibilidad intergeneracional.
Cerrar los ojos ante esta evidencia no es neutralidad: es corresponsabilidad. La enfermedad del SENASA no es irreversible, pero exige una intervención quirúrgica de alta precisión técnica, con visión intertemporal, voluntad política de reforma y un blindaje institucional efectivo. Cada día que se pospongan estas reformas representa una recaída anunciada para el sistema en su conjunto.
