Por Dr. Pedro Ramírez Slaibe
Hay preguntas que incomodan no porque no tienen respuesta sino porque revelan demasiadas. En salud, la más incómoda de todas es quién paga. No quién debería pagar, porque la teoría ya lo resolvió, sino quién termina pagando en la práctica cuando la enfermedad desborda la contabilidad del sistema y desnuda su verdad más cruda. Los costos siempre encuentran un cuerpo donde asentarse.
Durante años se ha repetido que el Estado financia, que las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y los seguros de salud gestionan y que los prestadores atienden. Esa tríada, elegante en el papel, se fragmenta cuando se enfrenta a la realidad.
En la República Dominicana, el ciudadano cotiza dos veces, una como trabajador formal que aporta a la seguridad social. Otra cuando, frente a la denegación o la espera, paga de su bolsillo la atención que el sistema le había prometido, es el impuesto invisible del enfermo, el copago disfrazado de urgencia.
El diseño de la seguridad social fue concebido como un pacto solidario que con el tiempo se ha transformado en un acuerdo implícito de transferencia de riesgo hacia el más débil.
El Estado garantiza el marco, pero no siempre los fondos; las ARS protegen la prima, pero no el acceso; los hospitales públicos absorben los vacíos financieros de todos, operando con presupuestos que envejecen más rápido que sus pacientes y el ciudadano paga con dinero, con tiempo o con salud, a veces con las tres cosas a la vez.
Así, esta realidad no es un exceso de percepción, es un dato empírico, en 2022 el gasto total en salud, sumando el público y el privado, alcanzó apenas el 4.57 % del PIB, una cifra inferior a la media regional y distante de los estándares mínimos para la cobertura universal.
En 2021, el gasto público en salud representó solo el 3.29 % del PIB y el 17.74 % del gasto público total, mientras el gasto de bolsillo —lo que los hogares pagan directamente— llegó al 23.59 % del gasto total en salud. Según la encuesta ENGIH 2018, el gasto mensual promedio por hogar en bienes y servicios de salud fue de RD$2,596, de los cuales RD$1,310correspondieron a gasto directo, es decir, más del 50% del gasto sanitario del hogar.
El desembolso de bolsillo equivale aproximadamente al 6.8 % del gasto corriente familiar. Medicamentos, transportes y procedimientos no cubiertos son los rubros que más golpean los ingresos de los hogares.
El problema no es únicamente financiero, sino moral. Esto es, cuando el gasto de bolsillo supera el 20% del gasto corriente en salud, la OMS advierte que se genera riesgo de empobrecimiento sanitario, advertencia que dejó de ser pronóstico para convertirse en experiencia.
El gasto familiar no solo se mide en pesos, sino en deterioro del bienestar y es que retrasar una cirugía o abandonar un tratamiento no elimina el costo, sino que lo traslada.
Cada espera se convierte en días sin trabajo, en deudas familiares, en niños sin escuela, en calidad de vida perdida. Ningún balance contable registra el sufrimiento como gasto, aunque sea el pago más alto de todos.
El gasto en salud es también un espejo de prioridades. Cuando un sistema se obsesiona por contener el gasto en lugar de maximizar el valor de lo gastado, termina pagando más por la ineficiencia que por la enfermedad. Es por ello que la contención mal entendida crea efectos perversos, los hogares pagan más, los médicos ganan menos, los hospitales se endeudan y las ARS y los seguros se refugian en la letra pequeña.
Los costos invisibles, los que no aparecen en los reportes de la SISALRIL ni en las contabilidades de las ARS, son los que terminan erosionando la legitimidad del sistema. El ciudadano no mide solvencia técnica, mide justicia percibida, y la injusticia tiene un costo político que, tarde o temprano, se paga también.
En el fondo, la pregunta de quién paga no es económica, es ética. Un país define su modelo de salud no solo al establecer su per cápita o su catálogo de prestaciones, sino al decidir cuánto dolor está dispuesto a tolerar por falta de financiamiento.
Cada brecha presupuestaria es una decisión moral pospuesta.
Tal vez la respuesta más honesta sea que pagamos todos, pero de manera desigual. Paga el contribuyente cuando el gasto público no se traduce en servicios.
Paga el médico cuando su trabajo se devalúa por tarifas desactualizadas. Paga el hospital cuando asume sin recursos las emergencias del sistema. Paga, sobre todo, el paciente, que sigue siendo el último financista de la salud ajena.
En fin, la discusión no debería limitarse a repartir los costos, sino a reducirlos de manera justa. Invertir más en salud pública no es un acto de gasto, es una forma de prevención financiera.
La República Dominicana necesita ampliar el financiamiento público hasta acercarse al umbral del 5% del PIB, fortalecer la atención primaria, reducir el peso del bolsillo y ajustar las tarifas al costo real de la prestación.
La protección financiera no se decreta, se construye con decisiones coherentes.
El futuro de la salud dominicana dependerá de si entendemos que los sistemas no quiebran cuando se gastan, sino cuando se desgastan en su sentido moral, porque laconfianza perdida es el déficit más caro de todos.
