Por Pedro Ramírez Slaibe
Introducción
La salud es un derecho fundamental consagrado en la Constitución Dominicana de 2010. El artículo 61 establece sin ambigüedad que “toda persona tiene derecho a la salud integral”. Sin embargo, al avanzar el 2025, resulta evidente que este derecho, más que garantizado, está condicionado. Condicionado por el presupuesto, la lógica actuarial, los intereses privados que participan en la administración del sistema y un marco regulatorio que prioriza la sostenibilidad financiera por encima de la equidad sanitaria.
La tensión entre el derecho a la salud como principio constitucional y el equilibrio económico-financiero del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) no es nueva, pero ha alcanzado un punto crítico. Las grietas estructurales, financieras y sanitarias del modelo se amplían. La evidencia muestra que estamos ante un sistema que asegura la afiliación de la mayoría, pero sin garantizar un acceso real, continuo y efectivo a los servicios de salud.
Este artículo analiza dicha tensión desde una triple dimensión: normativa, financiera y sanitaria, y propone caminos para reconciliar la justicia sanitaria con la sostenibilidad fiscal.
El derecho constitucional a la salud en tensión
La Ley 87-01 del SDSS, que regula el aseguramiento en salud, reconoce formalmente el acceso universal, pero lo subordina a la viabilidad financiera del sistema. En otras palabras, el “derecho a la salud” está limitado por el “presupuesto disponible”. En teoría, todos los afiliados —más del 97 % de la población, según cifras oficiales de 2024— deberían tener acceso a un catálogo de prestaciones definido. En la práctica, ese acceso está filtrado por criterios de rentabilidad, capacidad de pago y riesgos asumidos por las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS).
Esto ha producido una profunda fragmentación del derecho a la salud:
• El catálogo de servicios no es igual para el régimen contributivo y el subsidiado.
• La cobertura de enfermedades crónicas o de alto costo es parcial y muchas veces excluyente.
• La definición de “necesidad médica” ha sido colonizada por criterios contables y no clínicos.
Así, lo que debería ser un derecho uniforme ha devenido en una cobertura desigual, dependiente del tipo de régimen, la solvencia del afiliado y la discrecionalidad de las ARS.
Equilibrio económico-financiero: el talón de Aquiles
a. Un gasto en salud socialmente regresivo
El gasto total en salud ronda el 6.1 % del PIB (BCRD, 2024). Sin embargo, más del 38 % proviene directamente del bolsillo de los hogares, según el Banco Mundial. Esta cifra posiciona a República Dominicana entre los países de América Latina con mayor gasto de bolsillo, lo cual contradice el principio de protección financiera propio de un sistema moderno de seguridad social.
Copagos, pagos anticipados, gastos fuera del catálogo o pagos por servicios negados imponen una carga desproporcionada sobre los afiliados, especialmente los de menores ingresos. En 2023, más de 2.4 millones de personas del régimen contributivo reportaron copagos superiores al 28 % del costo total de los servicios recibidos.
b. La prima per cápita y su rigidez técnica
El sistema se basa en una prima per cápita mensual que en 2025 asciende a RD$1,683.22 por afiliado del régimen contributivo. Esta cifra es uniforme, sin ajustes por edad, sexo, comorbilidades ni nivel de complejidad. Esta rigidez impide una asignación equitativa de riesgos y fomenta incentivos perversos, como la selección de pacientes más rentables por parte de las ARS.
c. Ganancias privadas en un sistema público-regulado
Las ARS han reportado ganancias considerables. El propio superintendente de Salud y Riesgos Laborales reconoció en 2025 que estas utilidades “son fruto de una distorsión del mercado”. Si el ente regulador admite que el sistema no regula adecuadamente, estamos ante una crisis de gobernanza. Cuando prima la lógica del beneficio sobre la cobertura efectiva, el sistema deja de ser socialmente justo.
Necesidades sanitarias insatisfechas
a. Desconexión entre oferta y carga de enfermedad
El sistema no ha logrado ajustarse a la transición epidemiológica ni al ciclo de vida poblacional. En 2024, las principales causas de AVAD (Años de Vida Ajustados por Discapacidad) fueron:
• Enfermedades cardiovasculares
• Diabetes mellitus
• Trastornos mentales severos
La cobertura efectiva de estas condiciones es parcial: altos copagos, largas listas de espera y una fragmentación que impide continuidad terapéutica. El modelo mantiene una lógica aguda-curativa, en lugar de crónica-preventiva.
b. Ausencia de protocolos clínicos basados en resultados
Los prestadores no están sujetos a estándares de calidad ni a indicadores de efectividad clínica. Los contratos con las ARS se centran en volumen, no en resultados. Esto genera un ecosistema ineficiente, donde se remunera más por cantidad que por impacto en salud. El Programa de Alto Costo es una excepción parcial, pero con alcance y presupuesto limitados.
2025-2030: años decisivos para la reforma
Si no se transforma el modelo actual, enfrentaremos tres consecuencias graves:
1. Déficits crecientes, especialmente en el régimen subsidiado, que depende en más de un 95 % de fondos públicos.
2. Judicialización del derecho a la salud, con aumento de demandas y recursos legales por servicios negados.
3. Pérdida de legitimidad institucional, con creciente desconfianza ciudadana hacia el sistema y sus reguladores.
¿Y si rediseñamos el sistema desde la evidencia?
El reto no es abolir el sistema, sino rediseñarlo con base técnica, transparencia y voluntad política. Propongo cinco pilares:
1. Prima ajustada por riesgo, basada en modelos actuariales y perfiles epidemiológicos.
2. Contratos por resultados en salud, con indicadores clínicos y de satisfacción del usuario.
3. Catálogo de servicios reformado, priorizando impacto y equidad sanitaria.
4. Atención Primaria como eje del sistema, con enfoque preventivo y redes descentralizadas.
5. Separación efectiva de funciones regulatorias, blindando a los organismos de supervisión frente a conflictos de interés.
En fin, en la República Dominicana, el derecho a la salud está más condicionado por la lógica económica que garantizado por principios de justicia. La afiliación casi universal no debe confundirse con cobertura real ni atención efectiva.
Reconciliar el mandato constitucional con la realidad presupuestaria requiere una reforma valiente, técnica y ética. Un sistema donde la economía sirva a la vida, y no la vida esté subordinada al equilibrio fiscal.
